Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

Ville, le date

À l'attention de autorité ayant le pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

Objet : demande de mise en disponibilité

Madame / Monsieur / Qualité,

J'ai l'honneur de solliciter ma mise en disponibilité pour motif à compter du date souhaitée de mise en disponibilité pour durée souhaitée.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pièce jointe (sauf en cas de disponibilité pour convenances personnelles) : justificatif du motif pour lequel la disponibilité est demandée